Os dados recentemente conhecidos revelam que nenhuma Unidade Local de Saúde cumpriu os objetivos do respetivo plano de negócio. Mais despesa, sem contrapartida no acesso. Já em maio se sabia que 82% dos hospitais do SNS tinham tratado menos pessoas.
O modelo não está em causa. A integração de cuidados primários e hospitalares tem décadas de evidência atrás de si, e o exemplo mais útil para nós está aqui ao lado. O País Basco publicou roadmaps regionais de integração de cuidados: planos a dez anos, com etapas datadas, uma estrutura de governação definida e um envelope de investimento associado a cada fase. Portugal fez o contrário. Generalizou o modelo a todo o território de uma só vez, por decreto, sem preparação prévia. E a primeira ULS é de 1999. Vinte e cinco anos depois, ninguém tinha pedido a essas unidades que documentassem o que tinha corrido bem, o que tinha corrido mal e quanto tempo demorara cada coisa. Dois anos depois da generalização, a integração entre hospitais e cuidados de saúde primários continua por fazer onde mais conta: na informação que circula entre uns e outros e na gestão dos custos que a ULS passou a assumir.
Numa conversa recente numa ULS percebi que a informação até existe. O que falha é o canal e o momento em que chega. Os Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) prescritos pelo médico de família e executados nos convencionados só ficam visíveis para o hospital quando chegam ao Centro de Controlo e Monitorização do Serviço Nacional de Saúde (CCM-SNS) semanas depois, sob a forma de custo já apurado, e não como informação clínica ao alcance do especialista que tem o doente à sua frente. Daí os pedidos duplicados, utentes a repetir exames feitos pouco antes, noutro ponto da mesma organização.
Mais revelador ainda é o lado da gestão. A ULS suporta integralmente o custo da prescrição de medicamentos e de MCDT nos cuidados de saúde primários e continua sem visão sobre a evolução dessa prescrição. Paga uma fatura que não consegue acompanhar. E quando perguntei como se processa a alta do acompanhamento hospitalar especializado, o regresso do utente ao médico de família que o referenciou, ninguém soube explicar com clareza qual é o circuito. Depende de cada médico.
Nas conversas que tenho tido falta também uma estratégia integrada para os doentes com múltiplas comorbilidades, aqueles que consomem uma fatia desproporcionada de cuidados hospitalares. Como é que os cuidados primários e o hospital trabalham em conjunto para reduzir as agudizações e as entradas pela urgência? Não se trata de desviar urgências para o centro de saúde. O objetivo é anterior a isso: evitar que a agudização chegue a acontecer. Isso exige identificar estes doentes, definir quem os acompanha entre episódios e combinar critérios clínicos partilhados. Nada disto vem de um decreto de fusão.
Apesar do contexto, pedimos a transformação a equipas sob enorme pressão assistencial, nas horas vagas: redesenhar processos, integrar sistemas de informação que nunca foram pensados para falar uns com os outros, alinhar culturas profissionais que não partilham vocabulário nem calendário. Sem tempo alocado, sem equipa dedicada e, na maioria dos casos, sem ninguém com experiência prévia em programas de transformação. Não é um problema de competência clínica. É um problema de método.
Posso estar a ser injusto com quem está no terreno, e reconheço que a leitura feita de fora é sempre mais confortável. Mas não conheço uma única transformação desta escala, em nenhum setor, feita sem investimento dedicado ao próprio processo de mudança: gestão de programa, redesenho de processos, sistemas, formação, acompanhamento no terreno. Estamos a falar de uma máquina de mais de 16 mil milhões de euros por ano que se pretende mudar apenas com recursos internos. Não há transformação sem CAPEX na transformação. Em lado nenhum. Uma organização que opera 24 horas por dia não se transforma por despacho.
O modelo ULS ainda pode cumprir o que prometeu. Exige o que os sistemas de referência fizeram antes: um programa plurianual com orçamento próprio, governação clara e metas que alguém tenha de responder por. E capacidade dedicada à gestão da mudança, interna e externa.
Investir na gestão da transformação é a diferença entre uma reforma e um comunicado de imprensa. Não é um custo nem um luxo. É um dever.
Ricardo Constantino,
Partner, Head of Public Sector & Health da NTT DATA Portugal
